資格喪失届

記載例

この届書は、資格喪失の日(④欄の日)から5日以内に提出してください

記入方法に関する詳細はこちらから

この届書に添付して提出する書類

  1. 被保険者用及び被扶養者用すべての「健康保険被保険者証」
  2. 健康保険被保険者証を紛失したため添付できないときは、「健康保険被保険者証滅失届
  3. 被保険者であった方の所在がわからないため被保険者証(被保険者用及び被扶養者用)を回収することができないときは、「健康保険被保険者証回収不能届
  4. 健康保険高齢受給者証が交付されているときは、「健康保険高齢受給者証」
  5. 健康保険高齢受給者証を紛失したため添付できないとき、あるいは所在がわからないため高齢受給者証を回収することができないときは、「健康保険高齢受給者証回収不能届」

注意事項

  • この届書は、A4判3枚で構成されています。
  • Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合があります。
  • 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにA4判のまま、カラープリントでご使用ください。
  • ※提出について
  • 健康保険分は当組合(TAAけんぽ)へ、厚生年金分は『日本年金機構 事務センター』へ、それぞれ分けていただくことになりました。
書類 印刷様式
A4 ※カラー印刷
資格喪失届 ※推奨
Excel
入力後
印刷可能
PDF

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