被扶養者(異動)届

加入申請時には「マイナンバー」を備考欄に記入ください。
(被扶養者から削除する場合は「マイナンバー」の記入は必要ありません)

判定チャート」でまず認定可能かご確認ください。

注意事項

この届書は、健保組合用で正副それぞれ提出が必要です。 2枚併せて健康保険組合へ提出してください。

  1. ④及び⑬の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば昭和40年11月7日の場合は、下図のように、記入してください。
  2. ⑩は、被扶養者が増えたときは「増」を、被扶養者が減ったときは「減」を○印で囲んでください。
  3. ⑦は、実績が無い場合は見込みで記入してください。
  4. ⑧の年月日は、たとえば平成13年10月1日の場合は、下図のように記入してください。
  5. ⑤、⑫及び⑰は、該当する文字を○印で囲んでください。
  6. ⑮は、被保険者との続柄を「妻」「長男」「父」「祖母」「弟」などと詳しく記入してください。
  7. ⑯は、「職業」の文字にこだわらず、「中学3年」「大学1年」「年金収入」など、その実態がわかるように記入してください。
  8. ⑱は、⑰で別居に○印(被保険者と被扶養者が別居)をした場合は必ず記入してください。
    仕送りの有無については、該当する文字を○印で囲んでください。有の場合は、仕送り額を月額で記入してください。
  9. ⑲は、被扶養者の月平均収入額について各々記入してください。
  10. ⑳は、被扶養者の雇用保険の受給の現況について該当を○印で囲んでください。
  11. ◎は、被保険者の資格取得と同時であれば「資格取得」、その後扶養者が増えたときは「出生」「婚姻」及び「失業」など、減ったときは「就職」「離婚」及び「死亡」など、具体的に記入してください。
  12. ◎は、死亡により被扶養者から除かれる者については「死亡日の翌日」、就職等により被扶養者から除かれる者については「就職日等」(当該事由が発生した日)を記入してください。
    死亡の場合は死亡日を確認できる書類【例:死亡診断書写し】を、就職の場合は、就職日(資格取得日)を確認できる書類【例:就職先の保険証写し】を、添付してください。
    状況に応じて追加で書類(収入証明、扶養申立書式等)の提出が必要な場合もあります。

提出上の注意

被扶養者については状況に応じて必ず証明が必要です。
地方税(住民税)の非課税証明書、世帯全員の住民票、学生証(身分証明書)の写し、年金額改定通知書の写しなど。
詳細は 「別紙(被扶養者認定に必要な添付書類)」と「扶養申立書式一覧」を確認の上申請してください。
書類 印刷様式
被扶養者(異動)届 ※推奨
Excel
入力後
印刷可能
PDF

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