被扶養者（異動）届

※	加入申請時には「マイナンバー」を備考欄に記入ください。（被扶養者から削除する場合は「マイナンバー」の記入は必要ありません）

「判定チャート」・「扶養認定基準」でまず認定可能かご確認ください。

注意事項

この届書は、健保組合用で正副それぞれ提出が必要です。　2枚併せて健康保険組合へ提出してください。

④及び⑬の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば昭和40年11月7日の場合は、下図のように、記入してください。
⑩は、被扶養者が増えたときは「増」を、被扶養者が減ったときは「減」を○印で囲んでください。
⑦は、実績が無い場合は見込みで記入してください。
⑧の年月日は、たとえば平成13年10月1日の場合は、下図のように記入してください。
⑤、⑫及び⑰は、該当する文字を○印で囲んでください。
⑮は、被保険者との続柄を「妻」「長男」「父」「祖母」「弟」などと詳しく記入してください。
⑯は、「職業」の文字にこだわらず、「中学3年」「大学1年」「年金収入」など、その実態がわかるように記入してください。
⑱は、⑰で別居に○印（被保険者と被扶養者が別居）をした場合は必ず記入してください。
仕送りの有無については、該当する文字を○印で囲んでください。有の場合は、仕送り額を月額で記入してください。
⑲は、被扶養者の月平均収入額について各々記入してください。
⑳は、被扶養者の雇用保険の受給の現況について該当を○印で囲んでください。
◎は、被保険者の資格取得と同時であれば「資格取得」、その後扶養者が増えたときは「出生」「婚姻」及び「失業」など、減ったときは「就職」「離婚」及び「死亡」など、具体的に記入してください。

◎は、死亡により被扶養者から除かれる者については「死亡日の翌日」、就職等により被扶養者から除かれる者については「就職日等」(当該事由が発生した日)を記入してください。

※	死亡の場合は死亡日を確認できる書類【例：死亡診断書写し】を、就職の場合は、就職日(資格取得日)を確認できる書類【例：就職先の保険証写し】を、添付してください。
※	状況に応じて追加で書類（収入証明、扶養申立書式等）の提出が必要な場合もあります。

提出上の注意

※	被扶養者については状況に応じて必ず証明が必要です。地方税（住民税）の非課税証明書、世帯全員の住民票、学生証（身分証明書）の写し、年金額改定通知書の写しなど。詳細は「別紙（被扶養者認定に必要な添付書類）」と「扶養申立書式一覧」を確認の上申請してください。

書類	印刷様式
被扶養者（異動）届	※推奨 Excel 入力後印刷可能	PDF