被保険者住所変更届

記載例

記入方法

事業主の押印については、署名(自筆)の場合は省略することができます。
その他については、以下の点にご注意のうえ、記入してください。

健康保険、厚生年金保険に加入している方、厚生年金保険のみ加入している方

  1. 被保険者のみの住所変更の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の記載および3枚目の国民年金第3号被保険者住所変更届の提出は不要です。
  2. 被保険者と被扶養配偶者の変更後の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑧~⑩の記入を省略できます。(注1 同居の旨表示してください)
  3. 被保険者と被扶養配偶者の変更前の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑫の記入を省略できます。(注1 同居の旨表示してください)
  4. 被扶養配偶者のみの住所変更の場合は、3枚目の①~⑦およびア、イを記入のうえ、3枚目のみを提出してください。
  5. 国民年金第3号被保険者の印の押印については、署名(自筆)の場合は省略することができます。

健康保険のみ加入している方

③年金手帳の基礎年金番号欄、被扶養配偶者の住所変更欄の記載および3枚目の国民年金第3号被保険者住所変更届の提出は不要です。

注意事項

  • この用紙は、A4判3枚で構成されています。
  • Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合があります。
  • 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにA4判のまま、カラープリントでご使用ください。
書類 印刷様式
住所変更届 被保険者のみ(健保・厚年 計2枚) ※推奨
Excel
入力後
印刷可能
PDF
住所変更届 被保険者・被扶養配偶者
(健保・厚年・国年第3号 計3枚)
※推奨
Excel
入力後
印刷可能
PDF
住所変更届 被扶養配偶者のみ(国年第3号 1枚) Excel
入力後
印刷可能
PDF
住所変更届 健保のみ加入(健保 1枚) Excel
入力後
印刷可能
PDF

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