被保険者証再交付申請書

注意事項

(ア)欄は、被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。
標題の「滅失」、「き損」の文字は、該当する文字を○印で囲んでください。
③及び（キ）欄の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和32年2月7日生まれの場合は、下図のように、記入してください。
（イ）及び（ク）欄は、該当する性別を○印で囲んでください。
（ケ）欄は、被保険者との続柄を「夫」、「妻」、「父」、「母」、「子」、｢祖父｣及び｢祖母｣等と詳しく記入してください。
⑤欄は、該当する再交付の原因を○印で囲んでください。
事業主の押印については、署名(自筆)の場合は省略できます。
窓口で再交付を希望する場合は、被保険者本人が来所し届出、顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証等）、印鑑をご持参ください。それ以外については郵送での手続きとなります。
被保険者証を滅失したことにより再交付を申請される場合は「被保険者証滅失届」とともにご提出ください。

※	被保険者本人が来所できない場合は、その他に代理人の顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証等）と必ず被保険者の『委任状』をご持参ください。

書類	印刷様式
被保険者証再交付申請書	Excel 入力後印刷可能	PDF