限度額適用認定申請書

高額療養費(70歳未満)の現物給付化について

70歳未満の方は、『限度額適用認定申請書』を事前に申請することにより、窓口での支払を自己負担限度額にとどめることができます。ただし、自己負担限度額は所得区分によって異なるため、事前に健康保険組合に申請し、所得区分の限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証と限度額適用認定証の両方を医療機関へ提示する必要があります。

< 手続きについて >
  課税対象者 非課税対象者
提出書類 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
添付書類 な し 被保険者の市町村民税非課税証明書(原本)
前年8月診療分~当年7月診療分

→ 前年度の非課税証明書

当年8月診療分~翌年7月診療分

→ 当年度の非課税証明書

【長期該当者として申請する場合】
入院期間の標準負担額に係る領収書、又は入院期間に係る医療機関の証明書(原本)
申請書は被保険者の届出になります。事業所や医療機関の証明は必要ありません。
非課税対象者の提出書類は郵送にて送付しますのでお問い合わせください。

自己負担限度額について

平成27年1月診療分から
区分 自己負担限度額 区分
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
金額は1ヶ月あたりの限度額です
保険診療外負担分(差額ベッド代など)や入院時食事負担などは対象外となります。

高額療養費の現物給付が受けられなかったとき

やむを得ない理由で医療機関窓口に認定証を提示することができず現物給付が受けられなかった場合については、従来どおり申請により高額療養費及び付加金を支給いたします。また認定証を提示し、ご負担いただいた高額療養費の自己負担限度額につきましても申請により付加金を支給いたします。

税務会計監査事務所健康保険組合
03-3232-5541

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