資格喪失届の記入方法に関する詳細

①欄は、「健康保険被保険者証の記号」（例「500」）と、「厚生年金保険事業所整理記号」（例「T2KQ」）を記入してください。
③欄の昭5・平7の文字は、該当する文字を○印で囲み、戸籍上の生年月日を正確に記入してください。
なお、生年月日が1桁の場合は、前に0を記入してそれぞれ2桁にしてください。
（イ）欄は、被保険者が坑内員以外の男子であるときは「1」を、女子であるときは「2」を、坑内員であるときは「3」を○印で囲んでください。ただし、厚生年金基金の加入員であって、坑内員以外の男子であるときは「5」を、女子であるときは「6」を、坑内員であるときは「7」を○印で囲んでください。
④欄は次の年月日を記入してください。
- （1）被保険者が退職した日の翌日、又は死亡した日の翌日
- （2）被保険者が本店から支店等に転勤したための資格喪失であるときは、その当日
- （3）被保険者が70歳に達した日（70歳の誕生日の前日）
- （4）被保険者が75歳到達により後期高齢者医療の被保険者になった時は、75歳の誕生日の当日
なお、喪失年月日が1桁の場合は、前に0を記入してそれぞれ2桁にしてください。また、資格喪失の日が月末であるときは、資格喪失の原因が発生した日とその理由（たとえば、資格喪失の日が6月30日であるときは、「6月29日退職」又は「死亡」など）を備考欄に記入してください。
⑤欄は、いずれか該当する文字を○印で囲んでください。
（エ）欄は、被保険者がその資格を喪失する日現在の健康保険と厚生年金保険の標準報酬月額を、それぞれの欄に記入してください。
なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについて、前に0を記入して3桁にしてください。
⑥欄は、この届書に被保険者の「健康保険被保険者証」を添付したときは「添付1」を、「健康保険被保険者証回収不能届」を添付したときは「返不能2」を、「健康保険被保険者証滅失届」を添付したときは「滅失3」の文字を、それぞれ○印で囲んでください。
（オ）欄は、該当する文字を○印で囲んでください。なお、「有」の場合は、（　）内に人数を記入してください。

備考欄には次の事項等を記入してください。

（a）	健康保険の被保険者証の番号又は年金手帳（基礎年金番号通知書を含む）の基礎年金番号の通知をうけていないときは、その旨を記入してください。
（b）	被保険者の資格を取得した月にその資格を喪失した方については「同月得喪」と記入してください。
（c）	厚生年金基金の加入員である被保険者であって被保険者の資格を取得した月にその資格を喪失した方については、「加入員の資格同月得喪」と記入してください。
（d）	健康保険法第118条第1項に該当中の方であるときは、「健保法第118条該当」と記入してください。