健康保険被保険者住所変更届

記載例

記入方法

事業主の押印については、署名（自筆）の場合は省略することができます。
その他については、以下の点にご注意のうえ、記入してください。

1. 被保険者と被扶養配偶者の変更後の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑧～⑩の記入を省略できます。（注1 同居の旨表示してください）
2. 被保険者と被扶養配偶者の変更前の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑫の記入を省略できます。（注1 同居の旨表示してください）
3. 被扶養の住所が、被保険者と同居から別居になるもしくは、別居から同居になる場合は、『健康保険被扶養者（異動）届』を使用して組合に届出ます。なお、記載方法についてはお手数ですが、組合までお問い合わせください。
   （添付書類：世帯全員分の住民票原本）

注意事項

• この用紙は、A4判1枚で構成されています。
• Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合があります。
• 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにA4判のまま、カラープリントでご使用ください。

書類	印刷様式
住所変更届 健保のみ加入（健保 1枚）	Excel 入力後 印刷可能	PDF