被保険者証再交付申請書
注意事項
- (ア)欄は、被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。
- 標題の「滅失」、「き損」の文字は、該当する文字を○印で囲んでください。
- ③及び(キ)欄の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和32年2月7日生まれの場合は、下図のように、記入してください。
- (イ)及び(ク)欄は、該当する性別を○印で囲んでください。
- (ケ)欄は、被保険者との続柄を「夫」、「妻」、「父」、「母」、「子」、「祖父」及び「祖母」等と詳しく記入してください。
- ⑤欄は、該当する再交付の原因を○印で囲んでください。
- 事業主の押印については、署名(自筆)の場合は省略できます。
- 窓口で再交付を希望する場合は、被保険者本人が来所し届出、顔写真付身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)、印鑑をご持参ください。 それ以外については郵送での手続きとなります。
- 被保険者証を滅失したことにより再交付を申請される場合は「被保険者証滅失届」とともにご提出ください。
※ | 被保険者本人が来所できない場合は、その他に代理人の顔写真付身分証(マイナンバーカード、運転免許証等)と必ず被保険者の『委任状』をご持参ください。 |
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書類 | 印刷様式 | |
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