療養費

記入上の注意

  • ・個人ごと、医療機関ごと、診療月ごと、入院外来別に1枚の申請書が必要です。
  • ・傷病の原因が負傷の場合は「負傷届」を添付してください。
  • ・第三者の行為による負傷の場合は「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
  • ・申請内容により添付書類が異なります。すべて原本を添付してください。
  • ・治療用装具を請求される方及び旧証を使用した時は、申請書の右側の領収（診療）明細書は必要ありません。
※ 添付書類について
療養の種類 添付書類 注意事項
自費で診療を
受けたとき		 診療報酬明細書 医科診療で医療機関より『診療報酬明細書』が発行されない場合は、申請書の右側の領収（診療）明細書に記入を依頼してください。
歯科診療・調剤薬局の明細書は、医療機関から発行してもらってください。
領収証書  
旧証を
使用した時 		医療費の返還についての通知書（写しでも可） 通知書は、旧保険者（協会けんぽ・健保組合・国保等）より納付前に送付されているもの。診療の内訳が記載されています。
診療報酬明細書 納付した旧保険者からもらってください。
領収証書 旧保険者に支払われた領収書（注意事項5参照）
治療用装具 種
類		 医師の意見書（同意書・証明書）など コルセット・下肢装具など
※ 靴型装具の場合は、現物写真を含む。
弾性着衣等
装着指示書		 弾性ストッキング・スリーブ・グローブなど
眼鏡等作成
指示書		 小児弱視眼鏡（9歳未満）
領収書 領収書に装具や眼鏡等の名称、種類及びその内訳別の費用額が記載されていない場合は、内訳のわかるものを合わせて添付してください。

注意事項

  1. この届書は、A3判で構成されています。A3対応のプリンターで印刷できる方は、A3判のExcel形式またはPDF形式を選択してください。
    なお、A3判PDF形式を選択した際、ご利用のパソコンの都合上、A4判で印刷される場合がございます。縮小せずに印刷してください。
    A4で印刷する方は、A4判のいずれかの形式を選択してください。
  2. 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。
  3. 記入上の注意をよく読んでから記入してください。
  4. 給付金の受領方を他人に委任する場合は、受取代理人の欄に必要事項を記入し、支払金融機関の欄に、受取代理人名義の口座を記入してください。
  5. 当組合の資格を取得する前の国民健康保険等の保険証を使用して医療機関を受診した場合で、領収書の名義が被保険者名と異なる場合は別紙の誓約書が必要になりますので、そちらもご提出ください。
※ 別紙誓約書
書類 印刷様式
A3 A4
療養費 Excel
入力後
印刷可能 		PDF
印刷方法に
ついては
こちら		 Excel
入力後
印刷可能 		PDF

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