海外療養費

注意事項

海外で療養を受けた申請の場合には、申請書、調査に関わる同意書（署名・押印欄）の他にFormA、B、D（歯科診療の場合はFormC、D）が必要です。FormA、B、Dは、A3判で構成されています。A3対応のプリンターで印刷できる方は、A3判のExcel形式またはPDF形式を選択してください。
なお、A3判PDF形式を選択した際、ご利用のパソコンの都合上、A4判で印刷される場合がございます。印刷する前に、まずこちらをご参照ください。
A4で印刷する方は、A4判のいずれかの形式を選択してください。FormC、D（歯科診療の場合）は、A4判で作成されています。海外療養費（FormC、D）のいずれかの形式を選択してください。
印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。
診療報酬明細書や領収書（原本添付必要）などの内容を翻訳したものを、翻訳者の氏名・住所を記載のうえ、ご提出ください。
渡航履歴のわかるパスポートの写しを添付してください。

上記の内容についてご確認いただけましたら、以下の表からお使いになる印刷様式をお選びください。