出産育児一時金

注意事項

1. この届書はA4判で構成されています。印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。
2. 標題の「被保険者」「家族」の文字はいずれか該当する文字を○で囲んでください。
3. ①は健康保険被保険者証に記載されています。
4. 押印箇所は、はっきりと押してください。また、訂正箇所には各記入者と同じ印を押してください。
5. (b)欄が死産の場合は、妊娠何週であるかを書き入れてもらってください。
6. (d)又は(j)欄の医師・助産婦又は区市町村長が証明するところは、どちらか一方で証明を受けてください。
7. 証明書等が外国語で記入されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文を添付してください。

添付書類

直接支払制度の利用の有無により、添付内容が異なります。

直接支払制度を利用された方で、代理受取額が500,000円の場合は手続きの必要はありません。

直 接 支 払 制 度 を 利 用 す る 場 合	① 医療機関等との「直接支払制度合意文書」の写し （請求先の保険者が当組合である旨を記載したもの）
	② 医療機関等から交付された『専用請求書の内容と相違ない旨を記載した領収・明細書』の写し
	③ 母子手帳の写し （持ち主が分かる「表紙」の部分と、｢出産の状態｣の頁 分娩週数が記載されています）
	※ 医師・助産婦又は区市町村長の証明は省略することができます。
直 接 支 払 制 度 を 利 用 し な い 場 合	① 医療機関等との「直接支払制度合意文書」の写し （請求先の保険者が当組合である旨を記載したもの）
	② 領収書の写し （産科医療補償制度の金額12,000円の記載のあるもの 産科医療補償制度のスタンプが押されたもの）
	③ 母子手帳の写し （持ち主が分かる「表紙」の部分と、｢出産の状態｣の頁　分娩週数が記載されています）

※	直接支払制度は医療機関との合意文書を交わすことにより利用できます。 （事前に組合への申出の必要はありません。）
※	直接支払制度を利用しないで全額自己負担した場合や利用した方で上限に満たない差額がある場合は上記書類を添付の上組合へ請求することができます。

書類		印刷様式
出産育児一時金		Excel 入力後 印刷可能	PDF