埋葬料（費）（付加金）

注意事項

  1. 標題の「被保険者」・「家族」の文字は、いずれか該当する文字を○で囲んでください。
  2. ①は、健康保険の被保険者証に記載されています。
  3. ③の被保険者の印は、被保険者が自ら署名する場合には不要です。
  4. 被保険者が死亡したための請求であるときは、⑨の（ア）～（ウ）の各欄に、また被扶養者が死亡したための請求であるときは　⑧の（ア）～（エ）までの各欄に「該当せず」と記入し、その他の欄はもれなく記入してください。
  5. ⑧の（ウ）～（エ）の欄は、死亡した被保険者の被扶養者で埋葬を行う方が請求する場合に限り「該当せず」とし、その他の方が請求（この場合は、標題の「料」の文字を抹消すること。）する場合は、必ず記入するとともに、埋葬に要した費用の領収書（費用の内訳として品名、数量、単価及び金額が明記してあること。）を添えてください。
    なお、証拠書等が外国語で記入されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文を添付してください。
  6. ⑨の（イ）の年号は、該当する文字を○で囲んでください。
  7. ⑩備考欄には、被保険者の資格を喪失した後の死亡であるときに、その資格喪失年月日を、また死亡のときか死亡の日の三カ月前まで健康保険で療養を受けていたときにその傷病名と健康保険による療養の開始日などを記入してください。
  8. 死亡が第三者の行為によるものであるときは、別に「第三者の行為による傷病届」を作成のうえこの請求書に添付してください。

添付書類

この請求書に区市町村長の埋葬許可証、火葬許可証の写、死亡診断書等を添付してください。

※ ※印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。
書類 印刷様式
埋葬料（費）（付加金） Word
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