限度額適用認定申請書
高額療養費の現物給付化について
医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となる場合『限度額適用認定申請書』を事前に申請することにより、窓口での支払を自己負担限度額にとどめることができます。ただし、自己負担限度額は所得区分によって異なるため、事前に健康保険組合に申請し、所得区分の限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証と限度額適用認定証の両方を医療機関へ提示する必要があります。
< 手続きについて >
| ◎ | 申請書は被保険者の届出になります。事業所や医療機関の証明は必要ありません。 |
|---|---|
| ◎ | 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできませんので日程に余裕を持ってご提出ください。 |
| 課税対象者 | 非課税対象者 | |
|---|---|---|
| 提出書類 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※1 |
| 添付書類 | な し | 被保険者の市町村民税非課税証明書（原本）※2 前年8月診療分～当年７月診療分 → 前年度の非課税証明書 当年8月診療分～翌年７月診療分→ 当年度の非課税証明書 【長期該当者として申請する場合】入院期間の標準負担額に係る領収書、又は入院期間に係る医療機関の証明書（原本） |
| ※1 | 非課税対象者の『健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書』については、郵送にて送付しますのでお問い合わせください。 | |
|---|---|---|
| ※2 | （例） | 令和3年8月診療分～令和4年7月診療分→令和3年度（令和2年分収入）の非課税証明書 令和4年8月診療分～令和5年7月診療分→令和4年度（令和3年分収入）の非課税証明書 |
自己負担限度額について
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度 （多数該当） |
区分 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ （140,100円） |
ア |
| 標準報酬月額 53万円～79万円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ （93,000円） |
イ |
| 標準報酬月額 28万円～50万円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ （44,400円） |
ウ |
| 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 （44,400円） |
エ |
| 低所得者 （住民税非課税） |
35,400円 （24,600円） |
オ |
| ・ | 金額は１ヶ月あたりの限度額です。 |
|---|
| ・ | 保険診療外負担分（差額ベッド代等）や入院時食事療養費等は、対象外となります。 |
|---|
| ・ | 高額療養費の支給を受けた月が1年間（直近12ヶ月間）で3ヶ月以上あった場合、4ヶ月目から高額療養費の『多数該当』となり、自己負担限度額が軽減されます。 |
|---|
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度 （多数該当） |
区分 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | |||
| 現役並み所得者 | 標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ （140,100円） |
現役並みⅢ※1 | |
| 標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ （93,000円） |
現役並みⅡ | ||
| 標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ （44,400円） |
現役並みⅠ | ||
| 一般所得者 | 18,000円 （年間上限14.4万円） |
57,600円 （44,400円） |
一般※1 | |
| 低所得者 | 住民税非課税 | 8,000円 | 24,600円 | 低Ⅱ |
| 住民税非課税 （所得が一定以下） |
15,000円 | 低Ⅰ | ||
| ・ | 金額は１ヶ月あたりの限度額です。 |
|---|
| ・ | 保険診療外負担分（差額ベッド代等）や入院時食事療養費等は対象外となります。 |
|---|
| ・ | 現役並み所得者に該当する場合は、市区長村民税が非課税であっても現役並み所得者となります。 |
|---|
| ・ | 高額療養費の支給を受けた月が1年間（直近12ヶ月間）で3ヶ月以上あった場合、4ヶ月から高額療養費の『多数該当』となり、自己負担限度額が軽減されます。 |
|---|
| ※1 | 所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証と高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。（所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。） |
|---|
高額療養費の現物給付が受けられなかったとき
やむを得ない理由で医療機関窓口に限度額適用認定証を提示することができず現物給付を受けられなかった場合については、従来どおり申請により高額療養費及び付加金を請求することができます。
また、限度額適用認定証を提示して支払った医療費のうち、付加金に該当する部分につきましても（30,500円以上が対象）申請により付加金を請求することができます。
税務会計監査事務所健康保険組合
03-3232-5541
| ※ | 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずご使用ください。 |
|---|
| 書類 | 印刷様式 | |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 |
 Word入力後 印刷可能 |
 PDF |
