被扶養者資格確認届

注意事項

記入の方法については、記入例を参考にしてください。
この届書はA4版で構成されています。
被扶養者資格確認届はPDF形式から印刷してください。
申立書はword形式、PDF形式のいずれかを選択して印刷してください。
「扶養認定基準」で現在も被扶養者資格があるか確認してください。削除になる場合は届出を提出して下さい。