保険給付一覧(法定給付)

法定給付

以下の表に記載した自己負担額は、70歳未満の方のものです。70歳以上の方については健保組合までお問い合わせください。

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平成26年12月15日現在
こんなとき
病気やケガのとき 病気やケガで診療を受けたとき 本人
家族
・療養の給付
医療費の7割が給付され、自己負担は3割。 ただし、小学校入学前の幼児の医療費は8割が給付され、自己負担は2割。
・療養費
やむを得ない理由で保険証を使わないで医者にかかったときの医療費、およびギプス代、コルセット代などは一時全額自己負担してあとで健保組合に支給申請し、保険診療を基準として、その7割(小学校入学前の幼児は8割)の給付を受ける。
・高額療養費
1か月(月の1日~末日)の自己負担額が以下の限度額を超えたとき、その超えた額が後日還付されます。
平成27年1月診療分から
区分 3回目まで 4回目から 区分
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
自己負担について
各医療機関ごと、同一医療機関においては入院、通院ごとの額が対象となります。合算した額ではありません。ただし、同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担が複数生じた場合は、自己負担額を合算します。
高額療養費の対象世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額(年額)は上記と異なります。
医療機関における外来の機能分化を進めるため、平成28年度からは、紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の大病院を外来受診する場合、原則として初診時または再診時に3割~1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。
定額負担の額は、初診5,000円(歯科は3,000円)再診2,500円(歯科は1,500円)が最低金額となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求められない場合があります。
・高額介護合算療養費
健康保険と介護保険の自己負担額を世帯単位(同じ医療保険ごと)で合算し、1年間(8月1日~翌年7月31日)の合計が下表の自己負担額を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。健康保険、介護保険それぞれから負担割合に応じて払い戻されます。
自己負担額(年額)
平成26年8月~平成27年7月まで
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳~74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
67万円 176万円
標準報酬
53万~79万円
135万円
標準報酬
28万~50万円
56万円 67万円
標準報酬
26万円以下
63万円
低所得者2 31万円 34万円
低所得者1 19万円
平成27年8月以降
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳~74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
67万円 212万円
標準報酬
53万~79万円
141万円
標準報酬
28万~50万円
56万円 67万円
標準報酬
26万円以下
60万円
低所得者2 31万円 34万円
低所得者1 19万円
・訪問看護療養費
訪問看護を受けたとき、支払った額の7割を給付。
・保険外併用療養費
高度先端医療などを受けたとき、一般診療と共通する部分に保険を適用。
・入院時食事療養費
1食(1日3食まで)につき360円(低所得者は1年間に90日まで210円、91日以降160円)を超えた額を給付。
平成30年度から460円となる予定です。
難病患者・小児慢性特定疾病患者は260円となります。
・入院時生活療養費(65歳以上)
療養病棟に入院したときは、食費(1食460円)、居住費(1日320円)を自己負担。
・移送費
重症患者の入院、転院などのときの車代など、移送に要する費用について組合の認めた額を給付。原則として事前に承認を受けることが必要です。
業務外の病気やケガの療養のため、会社を休んで給与をもらえないとき 本人 ・傷病手当金
支給期間:最初の受給日から1年6か月間(3日間の待期期間が必要、4日目から支給)
支給額:休業1日につき支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額(標準報酬日額)の3分の2に相当する額
被保険者期間が1年未満の人は下記①と②のいずれか低い方の3分の2に相当する額
被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額
加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額
資格を喪失した際、支給を受けていた方、または給料との調整のため、その支給が停止されていた方については、引き続き支給を受けることができます(継続した1年以上の任意継続を除く被保険者期間を要す)。
退職後に老齢厚生年金などを受給している方については、支給調整があります。
出産のとき 子どもが生まれたとき 本人
家族
・出産育児一時金
1児につき420,000円
(産科医療補償制度未加入の医療機関などでの出産は404,000円)
原則、直接支払制度に基づき分娩機関へ支給します。ただし、出産費用が一時金を下回った場合、差額は被保険者への支給となります。
被保険者本人が資格喪失後6か月以内に出産した場合にも支給されます(ただし継続した1年以上の任意継続を除く被保険者期間を要す)。「出産育児一時金不支給証明書」を添付してください。
被扶養者が被扶養者認定日から6か月以内に出産した場合は、被扶養者認定日以前に加入していた保険者(健保組合)の「出産育児一時金不支給証明書」を添付してください。
直接支払制度を利用しなかった、もしくは利用できなかったおよび出産費用が一時金を下回ったために差額が生じた場合、請求の手続きが必要です。
出産のため、会社を休んで給与をもらえないとき 本人 ・出産手当金
支給期間:産前42日(多胎児は98日、出産予定日期間も支給)、産後56日間
支給額:休業1日につき支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額(標準報酬日額)の3分の2に相当する額
出産日は産前に含まれます。
被保険者期間が1年未満の人は下記①と②のいずれか低い方の3分の2に相当する額
被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額
加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額
死亡のとき 業務外の原因で死亡したとき 本人 ・埋葬料(費)
家族が埋葬したときは50,000円の埋葬料を支給。生計維持関係にない人が埋葬したときの埋葬費は埋葬料の額(50,000円)の限度内で実費支給。
資格喪失後3か月以内に死亡、資格喪失後に傷病手当金を受けているおよび受けなくなってから3か月以内に死亡した場合も支給されます。
家族とは、被保険者に生計を依存していた者を指します。
死亡したとき 家族 ・家族埋葬料
50,000円

付加給付

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