届出・申込用紙
応募期間中の申込書のみ、プリントアウトできます。
なお、申込は従来どおり郵送にてお願いいたします。
※ | Microsoft Office Word形式(又は、Microsoft Office Excel形式)、Acrobat PDF形式の2つのうちどちらかをお使いください。 |
---|---|
※ | 適用及び給付様式は、説明ページにてお使いになる形式をお選びください。 |
※ | Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合がございます。ご了承ください。 |
PDFファイルをご覧になるためにはアドビアクロバットリーダーが必要です。
こちらからダウンロードしていただけます。
当組合からのお願い(必ずお読みください)
- ①組合に申し込まずに受検された場合や資格喪失後の受検については、全額自己負担となりますので、予めご承知おきください。
- ②申込書は医療機関別に作成し、記入漏れのないようお願いいたします。
- ③X線検査等の個別検査を含む当日キャンセルは、医療機関に大変な迷惑がかかります。場合によっては、キャンセル料が発生し、ご本人負担となりますので、予めご承知おきください。
- ④労働安全衛生法に基づく事業主健診(以下『法定健診』という)について当組合の健診を代用する場合は、当組合と契約し、『法定健診』の費用をご負担いただくことになります。
なお、詳細につきましては、当組合までお問い合わせください。
健診関係
書類 | 印刷様式 | |||
---|---|---|---|---|
1日人間ドック(被保険者用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
1日人間ドック(事業主用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
脳ドック(被保険者用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
脳ドック(事業主用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
総合脳ドック[総合ドック](被保険者用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
総合脳ドック[総合ドック](事業主用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
総合心臓ドック(被保険者用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
総合心臓ドック(事業主用)申込書 | ![]() |
![]() |
||
特定健診申込書 | ![]() |
![]() |
||
成人病健診(被保険者用)申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
成人病健診(事業主用)申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
若年健診(被保険者用)申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
若年健診(事業主用)申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
インフルエンザ予防接種申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
婦人健診申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
巡回婦人生活習慣病予防健診申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
健康診断 受検後のアンケート用紙 | ![]() |
![]() |
||
1日1万歩運動申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
1日1万歩運動「記録表」 | 受付終了 | |||
1日1万歩運動 アンケート用紙 | 受付終了 | |||
「秋のハイキング」参加申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
「ビューティヘルス体操」参加申込書 | 受付終了 | 受付終了 | ||
「特定保健指導」申込書 | ![]() |
![]() |
||
「キュキュっと大作戦」申込書 | ![]() |
![]() |
||
「キュキュっと大作戦」報告シート | ![]() |
![]() |
||
「禁煙大作戦」参加について(申込書と一緒に記入・郵送してください) | ![]() |
![]() |
||
「禁煙大作戦」申込書 ※『禁煙大作戦』申込書の「受診したい医療機関」は、日本禁煙学会ホームページ(http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html)からお選びください |
![]() |
![]() |
適用関係
書類 | 説明ページ |
---|---|
資格取得届 | こちらをクリック |
資格喪失届 | こちらをクリック |
月額変更届 | こちらをクリック |
育児休業等終了時報酬月額変更届 | こちらをクリック |
算定基礎届 | こちらをクリック |
算定基礎届総括表 | こちらをクリック |
賞与支払届(健保用) | こちらをクリック |
賞与不支給報告書 | こちらをクリック |
育児休業等取得者申出書(新規・延長) | こちらをクリック |
育児休業等取得者終了届 | こちらをクリック |
産前産後休業取得者申出書 | こちらをクリック |
産前産後休業取得者変更(終了)届 | こちらをクリック |
産前産後休業終了時報酬月額変更届 | こちらをクリック |
被扶養者(異動)届 | こちらをクリック |
被扶養者資格確認届(検認) | こちらをクリック |
健康保険被保険者住所変更届 | こちらをクリック |
被保険者氏名変更(訂正)届 | こちらをクリック |
被保険者生年月日訂正届 | こちらをクリック |
被保険者証再交付申請書 | こちらをクリック |
被保険者証滅失届 | こちらをクリック |
被保険者証回収不能届 | こちらをクリック |
事業所関係変更(訂正)届 | こちらをクリック |
事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内) | こちらをクリック |
事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外) | こちらをクリック |
適用事業所全喪届 | こちらをクリック |
資格証明発行依頼書 | こちらをクリック |
書類 | 印刷様式 | |
---|---|---|
誓約書 | ![]() |
![]() |
誓約書[短時間被保険者用] | ![]() |
![]() |
個人番号提供依頼書 | ![]() |
![]() |
任意継続申込書 | ![]() |
|
任意継続資格喪失申出書 | ![]() |
![]() |
任意適用取消申請書 | ![]() |
![]() |
任継氏名住所変更届 | ![]() |
![]() |
給付関係
給付金の支払方法は銀行又は信用金庫の普通預金への振込となります。
書類 | 説明ページ |
---|---|
療養費 | こちらをクリック |
海外療養費 | こちらをクリック |
高額療養費及び付加金 | こちらをクリック |
傷病手当金 | こちらをクリック |
出産育児一時金 | こちらをクリック |
出産手当金 | こちらをクリック |
埋葬料(費)(付加金) | こちらをクリック |
限度額適用認定申請書 | こちらをクリック |
限度額適用認定証滅失届 | こちらをクリック |
第三者の行為による傷病届 | こちらをクリック |
負傷届 | こちらをクリック |
書類 | 印刷様式 | |
---|---|---|
医療費控除用「医療費のお知らせ」発行依頼書 |
![]() |