届出・申込用紙
応募期間中の申込書のみ、プリントアウトできます。
なお、申込は従来どおり郵送にてお願いいたします。
| ※ | Microsoft Office Word形式（又は、Microsoft Office Excel形式）、Acrobat PDF形式の2つのうちどちらかをお使いください。 |
|---|---|
| ※ | 適用及び給付様式は、説明ページにてお使いになる形式をお選びください。 |
| ※ | Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合がございます。ご了承ください。 |
PDFファイルをご覧になるためにはアドビアクロバットリーダーが必要です。
こちらからダウンロードしていただけます。
健診関係
| 書類 | 印刷様式 | |
|---|---|---|
| 1日人間ドック（被保険者用）2019年度申込書 |  Word |
 PDF |
| 1日人間ドック（事業主用）2019年度申込書 | Word |
PDF |
| 脳ドック（被保険者用）2019年度申込書 | Word |
PDF |
| 脳ドック（事業主用）2019年度申込書 | Word |
PDF |
| 総合ドック（被保険者用）2019年度申込書 | Word |
PDF |
| 総合ドック（事業主用）2019年度申込書 | Word |
PDF |
| 2019年度特定健診 |  Excel |
PDF |
| 成人病健診（被保険者用） | Word |
PDF |
| 成人病健診（事業主用） | Word |
PDF |
| 若年健診（被保険者用） | 受付終了 | 受付終了 |
| 若年健診（事業主用） | 受付終了 | 受付終了 |
| インフルエンザ予防接種申込書 | 受付終了 | 受付終了 |
| 婦人健診 | 受付終了 | 受付終了 |
| 巡回婦人生活習慣病予防健診 | 受付終了 | 受付終了 |
| 健康診断 受検後のアンケート用紙 | Word |
PDF |
| 「秋のハイキング」参加申込書 | 受付終了 | 受付終了 |
| 「ビューティヘルス体操」参加申込書 | 受付終了 | 受付終了 |
| 「キュキュっと大作戦」申込書 | Word |
PDF |
| 「禁煙大作戦」参加について（申込書と一緒に記入・郵送してください） | Word |
PDF |
| 「禁煙大作戦」申込書 ※『禁煙大作戦』申込書の「受診したい医療機関」は、日本禁煙学会ホームページ（http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html）からお選びください |
Word |
PDF |
適用関係
| 書類 | 説明ページ |
|---|---|
| 資格取得届 | こちらをクリック |
| 資格喪失届 | こちらをクリック |
| 月額変更届 | こちらをクリック |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | こちらをクリック |
| 算定基礎届 | こちらをクリック |
| 算定基礎届総括表 | こちらをクリック |
| 賞与支払届（健保用） | こちらをクリック |
| 賞与支払届総括表 | こちらをクリック |
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長） | こちらをクリック |
| 育児休業等取得者終了届 | こちらをクリック |
| 産前産後休業取得者申出書 | こちらをクリック |
| 産前産後休業取得者変更（終了）届 | こちらをクリック |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | こちらをクリック |
| 被扶養者（異動）届 | こちらをクリック |
| 被扶養者資格確認届 | こちらをクリック |
| 被保険者住所変更届 | こちらをクリック |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | こちらをクリック |
| 被保険者生年月日訂正届 | こちらをクリック |
| 被保険者証再交付申請書 | こちらをクリック |
| 被保険者証滅失届 | こちらをクリック |
| 被保険者証回収不能届 | こちらをクリック |
| 事業所関係変更（訂正）届 | こちらをクリック |
| 事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内） | こちらをクリック |
| 事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外） | こちらをクリック |
| 適用事業所全喪届 | こちらをクリック |
| 資格証明発行依頼書 | こちらをクリック |
| 書類 | 印刷様式 | |
|---|---|---|
| 誓約書 | Word |
PDF |
| 誓約書［短時間被保険者用］ | Word |
PDF |
| 個人番号提供依頼書 | Excel |
PDF |
| 任意継続資格喪失申出書 | PDF |
|
| 任意適用取消申請書 | Excel |
PDF |
給付関係
給付金の支払方法は銀行（ゆうちょ銀行を除く）又は信用金庫の普通預金への振込となります。
当座預金への振込を希望する場合は組合までお問合せください。
普通預金・当座預金以外の種別への振込は取扱いしておりません。
| 書類 | 説明ページ |
|---|---|
| 療養費 | こちらをクリック |
| 海外療養費 | こちらをクリック |
| 高額療養費及び付加金 | こちらをクリック |
| 傷病手当金 | こちらをクリック |
| 出産育児一時金 | こちらをクリック |
| 出産手当金 | こちらをクリック |
| 埋葬料（費）（付加金） | こちらをクリック |
| 限度額適用認定申請書 | こちらをクリック |
| 限度額適用認定証滅失届 | こちらをクリック |
| 第三者の行為による傷病届 | こちらをクリック |
| 負傷届 | こちらをクリック |
