届出・申込用紙

応募期間中の申込書のみ、プリントアウトできます。
なお、申し込みは従来どおり郵送にてお願いいたします。

Microsoft Office Word形式(又は、Microsoft Office Excel形式)、Acrobat PDF形式の2つのうちどちらかをお使い下さい。
適用及び給付様式は、説明ページにてお使いになる形式をお選び下さい。
Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合がございます。ご了承下さい。

PDFファイルをご覧になるためにはアドビアクロバットリーダーが必要です。

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健診関係

書類 印刷様式
平成29年度1日人間ドック(被保険者用) word Word pdf PDF
平成29年度1日人間ドック(事業主用) word Word pdf PDF
平成29年度脳ドック(被保険者用) word Word pdf PDF
平成29年度脳ドック(事業主用) Word PDF
平成29年度総合ドック(被保険者用) Word PDF
平成29年度総合ドック(事業主用) Word PDF
若年健診(被保険者用)
若年健診(事業主用)
インフルエンザ予防接種申込書
婦人健診
巡回婦人生活習慣病予防健診
特定健診 Excel PDF
成人病健診(被保険者用)
成人病健診(事業主用)
健康診断 受検後のアンケート用紙 Word PDF
1日1万歩運動申込書
「メタボ解消チャレンジ倶楽部」申込書 Word PDF
「秋のハイキング」参加申込書 Word PDF

適用関係

  1. 各種届出用紙については、表の該当欄をクリックしてください。
  2. 各種届出については健保・年金基金それぞれに提出して下さい。
書類 説明ページ
資格取得届 こちらをクリック
資格喪失届 こちらをクリック
月額変更届 こちらをクリック
育児休業等終了時報酬月額変更届 こちらをクリック
算定基礎届 こちらをクリック
算定基礎届総括表附表 こちらをクリック
賞与支払届(健保用)  こちらをクリック
賞与支払届総括表 こちらをクリック
育児休業等取得者申出書(新規・延長)  こちらをクリック
育児休業等取得者終了届  こちらをクリック
産前産後休業取得者申出書 こちらをクリック
産前産後休業取得者変更(終了)届 こちらをクリック
産前産後休業終了時報酬月額変更届 こちらをクリック
被扶養者(異動)届 こちらをクリック
被扶養者資格確認届 こちらをクリック
被保険者住所変更届 こちらをクリック
被保険者氏名変更(訂正)届 こちらをクリック
被保険者生年月日訂正届 こちらをクリック
被保険者証再交付申請書 こちらをクリック
被保険者証滅失届 こちらをクリック
被保険者証回収不能届 こちらをクリック
事業所関係変更(訂正)届 こちらをクリック
事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内) こちらをクリック
事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外) こちらをクリック
適用事業所全喪届 こちらをクリック
資格証明発行依頼書 こちらをクリック
書類 印刷様式
誓約書 word Word pdf PDF
個人番号提供依頼書 Excel Excel pdf PDF

給付関係

給付金の支払方法は銀行(ゆうちょ銀行を除く)又は信用金庫の普通預金への振込となります。
当座預金への振込を希望する場合は組合までお問合せください。
普通預金・当座預金以外の種別への振込は取扱いしておりません。

書類 説明ページ
療養費 こちらをクリック
海外療養費 こちらをクリック
高額療養費及び付加金 こちらをクリック
傷病手当金 こちらをクリック
出産育児一時金 こちらをクリック
出産手当金 こちらをクリック
埋葬料(費)(付加金) こちらをクリック
限度額適用認定申請書 こちらをクリック
限度額適用認定証滅失届 こちらをクリック
第三者の行為による傷病届 こちらをクリック
負傷届 こちらをクリック

用紙ダウンロード

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