届出・申込用紙

当組合からのお願い（必ずお読みください）

• ①組合に申し込まずに受検された場合や資格喪失後の受検については、全額自己負担となりますので、予めご承知おきください。
• ②申込書は医療機関別に作成し、記入漏れのないようお願いいたします。
• ③X線検査等の個別検査を含む当日キャンセルは、医療機関に大変な迷惑がかかります。場合によっては、キャンセル料が発生し、ご本人負担となりますので、予めご承知おきください。
• ④労働安全衛生法に基づく事業主健診（以下『法定健診』という）について当組合の健診を代用する場合は、当組合と契約し、『法定健診』の費用をご負担いただくことになります。
  なお、詳細につきましては、当組合までお問い合わせください。