届出・申込用紙

応募期間中の申込書のみ、プリントアウトできます。

なお、申込は従来どおり郵送にてお願いいたします。

注意

Microsoft Edgeでダウンロードした際に、「ブックを開くことができませんでした」と表示されることがありますが、そのまま「ファイルダウンロード」をクリックすると、ダウンロードすることができます。もしくは、Google Chromeで、ダウンロードをしてください。

Microsoft Office Word形式(又は、Microsoft Office Excel形式)、Acrobat PDF形式の2つのうちどちらかをお使いください。
適用及び給付様式は、説明ページにてお使いになる形式をお選びください。
Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合がございます。ご了承ください。

PDFファイルをご覧になるためにはアドビアクロバットリーダーが必要です。

こちらからダウンロードしていただけます。adobe

当組合からのお願い(必ずお読みください)

  • ①以下の場合は、全額自己負担となりますので、予めご承知おきください。
    • (a)組合に申し込まずに受検した場合
    • (b)申込みと異なる医療機関・健診種別で受検した場合
    • (c)実施期間外に受検した場合
    • (d)資格喪失後に受検した場合
  • ②申込書は医療機関別に作成し、記入漏れのないようお願いいたします。
  • ③X線検査等の個別検査を含む当日キャンセルは、医療機関に大変な迷惑がかかります。キャンセル料が発生し、ご本人負担となりますので、予めご承知おきください。
  • ④労働安全衛生法に基づく事業主健診(以下『法定健診』という)について当組合の健診を代用する場合は、当組合と契約し、『法定健診』の費用をご負担いただくことになります。
    なお、詳細につきましては、当組合までお問い合わせください。
  • ⑤千葉診療所にお申込みの方は当組合に申込書を提出後、健診申込受付完了後に組合から事業所へ連絡をしますので、ご自身で予約をしてください。予約は受診希望月の3ヶ月前から可能です。(TEL:043-224-2016)

健診・インフルエンザ予防接種

No. 申込書 印刷様式
1 1日人間ドック(被保険者用)令和6年度申込書 Excel PDF
2 1日人間ドック(事業主用)令和6年度申込書 Excel PDF
3 総合脳ドック(被保険者用)令和6年度申込書 Excel PDF
4 総合脳ドック(事業主用)令和6年度申込書 Excel PDF
5 総合心臓ドック(被保険者用)令和6年度申込書 Excel PDF
6 総合心臓ドック(事業主用)令和6年度申込書 Excel PDF
7 脳ドック(被保険者用)令和6年度申込書 Excel PDF
8 脳ドック(事業主用)令和6年度申込書 Excel PDF
9 がん総合ドック(被保険者・事業主共通)令和6年度申込書 Excel PDF
10 成人病健診(被保険者用) Excel PDF
11 成人病健診(事業主用) Excel PDF
12 婦人健診 Excel PDF
13 特定健診 Excel PDF
14 若年健診(被保険者用) 受付終了 受付終了
15 若年健診(事業主用) 受付終了 受付終了
16 インフルエンザ予防接種 受付終了 受付終了
17 巡回婦人健診 受付終了 受付終了

保健指導

No. 申込書など 印刷様式
1 特定保健指導(申込書) Excel PDF

体育事業

No. 申込書など 印刷様式
1 1日1万歩運動(申込書) 受付終了 受付終了
2 1日1万歩運動(記録表) Excel Excel
3 1日1万歩運動(アンケート用紙) wordicon Word
4 秋のハイキング(申込書) 受付終了 受付終了

禁煙

No. 申込書など 印刷様式
1 禁煙大作戦(申込書) Word PDF
2 禁煙大作戦(一部自己負担に関する誓約書) Word PDF

適用

No. 名称 説明ページ/印刷様式
1 資格取得届 こちらをクリック
2 誓約書(税理士・公認会計士等有資格者用) word Word pdf PDF
3 誓約書(短時間労働者用) word Word pdf PDF
4 誓約書(有資格者[税理士・公認会計士]の登録変更) word Word pdf PDF
5 個人番号提供依頼書(マイナンバー提出用) Excel Excel pdf PDF
6 被扶養者(異動)届 こちらをクリック
7 扶養申立書式一覧 PDF
8 被扶養者資格確認届(検認) こちらをクリック
9 資格喪失届 こちらをクリック
10 資格証明発行依頼書 こちらをクリック
11 適用事業所全喪届 こちらをクリック
12 任意適用取消申請書(事業所脱退用) Excel Excel pdf PDF
13 被保険者証回収不能届 こちらをクリック
14 月額変更届 こちらをクリック
15 算定基礎届 こちらをクリック
16 算定基礎届総括表 こちらをクリック
17 賞与支払届(健保用)  こちらをクリック
18 賞与不支給報告書 こちらをクリック
19 被保険者証再交付申請書 こちらをクリック
20 被保険者証滅失届 こちらをクリック
21 被保険者氏名変更(訂正)届 こちらをクリック
22 被保険者住所変更届 こちらをクリック
23 被保険者生年月日訂正届 こちらをクリック
24 事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内) こちらをクリック
25 事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外) こちらをクリック
26 事業所関係変更(訂正)届 こちらをクリック

任意継続

No. 名称 印刷様式
1 任意継続資格取得申出書 Word pdf PDF
2 任意継続資格喪失申出書 Excel Excel pdf PDF
3 任意継続氏名住所変更届 Excel Excel pdf PDF

保険給付(申請書等)

No. 書類 説明ページ
1 限度額適用認定申請書 こちらをクリック
2 限度額適用認定証滅失届 こちらをクリック
3 高額療養費(付加金) こちらをクリック
4 傷病手当金 こちらをクリック
5 出産手当金 こちらをクリック
6 出産育児一時金 こちらをクリック
7 埋葬料(費)(付加金) こちらをクリック
8 療養費 こちらをクリック
9 海外療養費 こちらをクリック

保険給付(その他)

No. 名称 説明ページ/印刷様式
1 負傷届 こちらをクリック
2 第三者の行為による傷病届 こちらをクリック

用紙ダウンロード

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