届出・申込用紙

注意

Microsoft Edgeでダウンロードした際に、「ブックを開くことができませんでした」と表示されることがありますが、そのまま「ファイルダウンロード」をクリックすると、ダウンロードすることができます。もしくは、Google Chromeで、ダウンロードをしてください。

当組合からのお願い（必ずお読みください）

• ①以下の場合は、全額自己負担となりますので、予めご承知おきください。
  • （a）組合に申し込まずに受検した場合
  • （b）申込みと異なる医療機関・健診種別で受検した場合
  • （c）実施期間外に受検した場合
  • （d）資格喪失後に受検した場合
• ②申込書は医療機関別に作成し、記入漏れのないようお願いいたします。
• ③X線検査等の個別検査を含む当日キャンセルは、医療機関に大変な迷惑がかかります。キャンセル料が発生し、ご本人負担となりますので、予めご承知おきください。
• ④労働安全衛生法に基づく事業主健診（以下『法定健診』という）について当組合の健診を代用する場合は、当組合と契約し、『法定健診』の費用をご負担いただくことになります。
  なお、詳細につきましては、当組合までお問い合わせください。
• ⑤千葉診療所にお申込みの方は当組合に申込書を提出後、健診申込受付完了後に組合から事業所へ連絡をしますので、ご自身で予約をしてください。予約は受診希望月の3ヶ月前から可能です。（TEL：043-224-2016）